《社論》正義轉型 落實分級醫療

                                                                                          文 / 蔣小兒科診所  蔣院長世中醫師

在五二○中央健康保險署新舊署長交接儀式，新任署長李伯璋表示，在短期計畫方面，未來將「溝通、落實分級醫療，減少城鄉醫療差距，改善醫療人員超時的工作負擔」。另外，也將檢討醫療服務審查制度，解決核刪具名等爭議。對於藥價制度，李伯璋署長認為，目前一味壓低藥價，可能危害醫療品質，非長遠之道，未來會尊重市場合理利潤機制，在訪價、議價多下點功夫，做好藥價訂價、價格調整把關工作，對民眾、促進國內生技製藥發展都很有幫助。中期計畫，希望「減少不必要醫療浪費」、「提升用藥品質與醫材品質」，並「務實紮根，推動器官捐贈」，李署長一上任即確中健保政策要害。

健保二十年所有的醫療亂象根源，其實都是源自於健保政策實施上，其中尤以對醫學中心和小醫院的給付不公，讓大醫院的持續兼併吞噬，造成整個台灣中小醫院倒閉，或被大醫院接管八成以上，在臺灣醫療有兩個世界，財團大醫院和醫學中心為了追求經濟規模，必然設立在人口稠密的都會區，臺北市一個捷運系統近十家醫學中心，其他各地方大醫院系統則不斷兼併小醫院，以削價流血競爭商業手法取得優勢，形成劫貧濟富的不公義現象，台灣的醫療現在已多數把持在少數財團醫院手中，當醫療完全商業化，我們還希望台灣健康及醫療未來不被少數財團聯合壟斷嗎？這將對國家醫療體系總體風險最大化。

因為醫療商業財團化及大型化，這過程引發一系列醫療副作用，含門診擁塞、急診醫療暴力增加、醫療過勞及致醫糾頻繁、醫師及護理人員荒、醫事人員的薪資不對等、健保署為防弊抽審核刪放大、及偏鄉醫療崩毀等最為嚴重，並造成社會動盪。李署長剛上任時就一針見血提倡「分級醫療」這是國家最重要的醫療議題之一，為了解決大醫院人滿為患，及血汗醫護等問題，健保署提出將落實分級醫療制度，規畫將提升大醫院急重症的給付標準，要落實讓大醫院專門以收治急重症患者為主，嚴重的癌症、腦部手術，才由大醫院處理，改善過去各大醫院為了搶食健保總額大餅，不斷衝門診量看小病及三高等慢性病忽略急重症，造成血汗醫護情況更嚴重；中小型醫療院所對於一般感冒等輕症及三高等慢性病，例如盲腸炎，由中小型醫院負責，醫療分級及分流對全民及國家發展會較健全；台灣醫療未來究竟是少數醫療財團全面獲勝兼併所有國家的醫療，還是各個基層小醫院能保有一線生機，讓醫療體系完整而普及，就看李署長對上任時的理想落實度了，當然人民選擇新政府，就是需要有改變制度能力，及解決問題能力的人，除拭目以待新政外，我們也要一起監督健保署，不要經不起財團誘惑，又再度犧牲全民利益，讓政策消失或讓髮夾彎彎掉了。

   台灣新生報 

今天亞大醫院設立，明天基層診所墳場！

文/ 蔣小兒科診所  蔣院長世中醫師

亞洲大學附屬醫院8月1日開幕，提供480個病床數，為霧峰、大里、太平及烏日等區居民提供急重症醫療照顧服務。但亞大醫院門診掛號費(50元)卻比基層診所(100至150元)還便宜，且派交通車巡迴鄉間載送病人，不免有削價競爭之嫌，嚴重破壞分級醫療的精神。中彰投基層醫師為此於亞大醫院悲情訴求。

類似的情形屢屢出現在台灣各地，分級醫療宛如天方夜譚，新政府首先應該落實健保法第43條，未經轉診其部分負擔比率，於地區醫院、區域醫院、醫學中心分別為30%、40%、50%。讓民眾小病到診所，大病才轉診到各級醫院。才不會像現在大醫院擠爆，而小醫院診所關門，付出的代價是犧牲了大醫院的診療品質，也犧牲了社區民眾就醫的可近性。

其次，對於醫院的設立，應依各地區醫療資源現況，重新檢討訂定合理的評估指標。例如：地區性的醫護比、床位數、診所數…等，都應列入新設醫院的評估指標；對於醫院另設立門診部或分院，更需要將當地區醫療資源分配情形納入檢討，因為台灣幅員小，例如台北市與新北市民眾，跨縣市就醫情形普遍，這些都必須一併考量。至於法人依法得設立一家診所的情形，與醫院設立門診部之性質相同，屬於醫院的擴充，應依醫院設立或擴充許可辦法規定辦理，請領「醫院」之開業執照(推動修正醫療機構設置標準第13條)，歸屬健保醫院總額。

若新政府無法實施相關配套措施來落實分級醫療，建議乾脆取消分級醫療中的基層醫療院所層級，直接將各地區基層診所收編，成立財團法人醫院聯合門診中心，或財財團法人附設診所(超大型聯合診所)，以符台灣目前財團法人醫院「一網打盡」流刺網招攬病人，造成基層院所萎縮倒閉的醫療實況。

關於藥事法第102條之檢討

群享診所 管灶祥醫師

檢討藥事法第102條：醫師緊急調劑權限縮為，只在下列二種情形下可以調劑：

1、無藥事人員執業之偏遠地區  (目前規範 1.8km內無藥事人員 )

2、醫療急迫情形下 (醫師於醫療機構為急迫醫療處置，須立即使用藥品之情況)

茲就上述二種情形檢討，逐項說明如下：

一、    無藥事人員執業之偏遠地區  (1.8 公里內無藥事人員的限制過於嚴苛。偏遠地區病人猶如次等公民)

1、 檢討距離：

當初訂定1.8km的依據為何？民眾自行領藥應考量其花費時間。台灣人步行速率約為每分鐘 75m。1.8km則需步行約24分鐘。當病人巳經有病在身，政策設計讓病人走24分鐘才能領到藥物是合理的嗎？

2、 檢討藥局休息日及藥師的休息時段：

即使1.8km內巳有藥事人員執業，亦無法保證藥師都有上班。例如藥師可能休息或外出，甚至藥局並未營業。那麼病人如何領到藥物？

3、 檢討藥局規模、藥品種類不全：

藥物種類繁多，每家藥局規模有限，很難有齊全的藥物品項。或者限於成本不提供部份藥物品項，特別在藥價連續調降的狀況尤其如此。當醫師處方給病人的藥物，藥局沒有進貨時，病人如何領到藥物？

4、 檢討藥局的壟斷狀況：

若某偏遠地區的藥事服務人員僅一、二位。1.8km內均需至該處領藥，那領藥會變成關鍵步驟，是否可能構成「壟斷」行為？會不會反過來影響醫師處方，由藥師指定藥物品項？

5、 檢討區域競合影響：

據研究指出，無藥事人員執業之偏遠地區，歷年公告變化不大。除了偏遠地區確無誘因讓醫師藥師服務之外，是否可能因為診所/藥局在區域的競合關係造成影響？

檢討上述狀況，所謂「無藥事人員執業之偏遠地區」，定義過於嚴苛。應該改採「藥事資源不足之偏遠地區」。而藥事資源是否不足，應綜合考量距離、服務時段、藥局規模等。而且應避免單一服務提供者造成的壟斷，以及不當區域競合等不利影響。

建議重新定義「藥事資源不足之偏遠地區」：標準可參考下列方案：

1、合理距離：可採步行5分鐘距離，約為 375m。

2、合理服務時段：應有合理的藥事人員服務時段。例如：將範圍內所有藥事人員服務的時段合併後，每週不低於98小時。( 14hr *7日，每日8AM 至 10PM)

3、合理規模：應檢討所能提供藥物品項是否充足。主管機關應研議具體檢定規模的方法。以避免大多數病人領藥領不到的狀況。因為領不到藥物就是藥事資源不足的表現。

4、避免壟斷與不當競合：仿照政府採購法的觀念，在合理距離內應有三家以上具規模的藥局，方不致於產生壟斷或不當競合。

綜上，應檢討做法甚多。尤其是規模，因藥物品項在不同層級的醫院與診所差異很大，所謂合理的藥物品項數，存在認知差異。實務上建議由 「病人提出」領藥困難，由「主管機關」認定，例如授權衛生局開醫審會來認定。

二、    醫療急迫情形的認定 (係指醫師於醫療機構為急迫醫療處置，須立即使用藥品之情況)

依藥事法施行細則第50條：「本法第一百零二條第二項所稱醫療急迫情形，係指醫師於醫療機構為急迫醫療處置，須立即使用藥品之情況。」

這裡出現幾個問題：需限定在醫療機構內才能處置嗎？何謂立即使用藥品？何種狀況才能符合醫療急迫？因為條文僅指出「急迫醫療處置」，似乎將判斷的權利都交給醫師處理，真的是這樣嗎？

1、 病情危急是醫療急迫情形：病情危急，係由醫師認定之。

依衛署函釋，病危是醫療急迫情形，而病情是否危急，係屬醫療專業範疇。綜言之，「病情危急」是醫療急迫情形，由醫師認定即可親自緊急調劑。

2、   限醫療機構內：路倒是病危狀況，但病人並不能自己選擇只倒在醫療機構內。故全聯會曾函請衛署釐清此限制，衛署97年8月7日衛署醫字第097003543號函釋，由於病情危急不一定發生在醫療機構內，所以衛福部同意緊急調劑「並不限於醫療機構內」。

3、 立即使用藥品：食藥署解釋「立即使用藥品」就是現場立即使用的。故僅限當次給藥，不能提供多次使用。不過醫界多數認為既然巳調劑，除非病情吃一次藥就好，否則為何不能給三天？為何要讓病人再次就診或至他處領藥才可以領多天份藥品？這點尚待檢討。

4、 「非病危」的狀況，是否亦屬於「醫療急迫情形」？

(1)、病情不危險但緊急、或屬於急性病：病情需要儘速處理，且病人有病在身不便奔波領藥

例如：緊急如發高燒，過敏，氣喘，意外受傷出血等等。急性病如感冒，腸胃炎，皮膚感染，泌尿道感染，急性疼痛例如下背痛，等等。這些雖非危險但理應儘速處理。以小兒發燒為例，若晚上10點巳給醫師看診，沒道理因為藥師下班而讓病人隔日才能領到藥物。

(2)、病人個人因素，有急迫需要：病人因個人因素，不便奔波領藥。

例如：獨居老人，無交通工具，身障患者行動不便，等等。這些病人來到診所親自就診巳經要克服許多困難，為了領藥要再跑很遠，我們於心何忍？

(3)、病人確實在外面領不到藥時：有些病人的藥物特殊，或者會賠錢。確實去藥局會領不到藥物，只好回來找醫師解決。

例如：特殊疾病，非一般常備藥，只有少數醫師使用。或部份原廠藥物，因進價高於健保費故大部份藥局沒有進貨。諸如此類的狀況，病人遇到後回來找醫師。醫師如何解決？難道病人因此要跑到大都市或醫學中心領藥，或由醫師更換成並不適合病人的藥物品項嗎？

綜上，依法因病情危急醫師可立即給藥。但若病情不危險卻屬緊急等狀況，則建議緊急調劑權可適度放寬，並且將病人因個人因素，以及確實在附近藥局領不到藥的這些情況，包括進來，從寬認定為醫療急迫情形。

實務上醫藥分業後政府也發現部份患者確實有領藥的困擾，否則政府不會開放「居家藥事服務」。但「居家藥事服務」只適用慢箋，對於常見感冒及一般急性病的看診，因需現場看診領藥，並不適用。

持平而論，政策鼓勵醫藥分業是正確的大方向。醫師藥師專業分工。醫師開立處方箋，藥師負責調劑。有問題醫藥雙向溝通。由於有醫師藥師雙重專業把關，更可以確保病人使用藥物的安全性。

但嚴格說來，藥物係由藥廠製造，相信不論是醫師與藥師購進的藥物，品質是相同的。而調劑包括調配與調製，一般常用藥物都屬調配行為。調配係指依處方箋內容選取正確藥品、計數正確數量、書寫藥袋或貼標籤、包裝等過程之行為，藥師具備專業能正確執行，醫師也一定可以。詳細地說，由於處方箋都是醫師開立的，諸如「選取正確藥品」、「計數正確數量」、「書寫藥袋或貼標籤」等等過程，到交付給病人，由醫師來做與藥師來做的正確性應該相同。也可以反向思考，不論醫師藥師，如果會選錯藥品、計數錯誤、書寫錯誤，並非是專業能力不足，而應是人為疏失，因為醫師藥師都是人，可是這類的犯錯率大致差不多。依前述的論證，不論由醫師或藥師來調劑，均能確保「藥物的品質相同」、「調劑的過程正確」。只是差在誰做的效率較高？還有調劑費用給付問題。因為醫師的時間用來診察多，因此醫藥分業的本質，是醫師專門看診開立處方，藥師專門調劑。如果醫師把工作全都包了，可能看診的時間變少，而藥師則可能沒工作。因此醫藥分業政策的大方向是對的。但強制性地限縮醫師調劑的權利，不論醫師看診人數，也不管藥事資源是否不足，可能會嚴重影響病人就診後領取藥品的便利性，變成看完醫師一定還要看藥師。這是否為必要之惡？應該不是的。

是故，在醫藥分業的大方向不變的前提下，建議回歸以病人為中心，重新定義「藥事資源不足地區」，並放寬「醫療急迫情形的認定」。前二者綜合起來，可整合為「病人可自主請求醫師調劑的權利」。如此既可維護藥師正當的工作權利，又可藉由醫師的緊急調劑權來解決前述的各種急迫性問題，醫藥共同合作守護病人的健康，方為社會之福。

醫師加入勞基法？改善醫療環境，必須全面 (兩把刀/洪宗賢醫師)

兩把刀 (洪宗賢醫師)

  改善醫療環境，必須全面，舉例來說明：有甲、乙、丙三個人頂住一塊快壓死人的大石，旁邊的人急著救他們。於是就先把丙拉出來，結果反而造成甲和乙馬上被壓死。甲：主治醫師->逃去做醫美。乙：護理人員->離職。丙：住院醫師、實習醫師。大石：臨床醫療，評鑑要求，醫療糾紛，遞減的薪水、、、。

  任何減少的工時，必須有遞補的人力，否則事情誰做。石頭重量不變，把人拉出來，並沒有人遞補啊？理論上，減少庶務必須由醫佐、醫助、臨床助理來遞補，一起把石頭扛起。請問住院醫師納入勞基法後，並沒有對應要求醫院“必須“增聘遞補人力！醫院有意願嗎？營收利潤沒有增加，還要增聘人，怎麼可能。要救，就要一起救！才會三個都活，否則更慘！所以住院醫師加入勞基法，還要包括放寬檢討護理、醫佐、醫助等相關專業認證，以彌補並擴充輔助人力，此外，強制醫院降提高醫、護、病人數比，減少衝量過勞等等。而不是只是把住院醫師寫入勞基法！

  本人一直主張，改善醫療勞動，必須是全面的。個人的相關主張包括：

1. 增加工作保障：

a. 納入勞基法（諸賢已許多論述）。

b. 國家為五大科醫師投責任保險。

c. 強制醫療救濟險救濟病患。

 (這三個作為，其實是工作安全基本規範，降低工作風險壓力，並增加甲、乙被壓死後的撫卹。)

2. 減除非醫療相關的業務，回歸專業工作：

a. 徹底檢討走火入魔的各種評鑑。

b. 改善民粹式的醫療，回歸專業的醫療。

（這兩個作為是用來減輕石頭的重量）

 

3. 健保的長治久安，以及合理的報酬給付：

a. 開始排除非治療性醫藥項目之健保給付。

b. 提高醫療部份負擔比例。

c. 改善全民健保會結構，杜絕現今健保會片面獨斷的模式。

（合理的報酬，才可以吸引人才投入，讓甲和乙不變瘦，甚至更壯）

診所照顧流感民眾，看越多越沒價值 (林靜儀 醫師/立委)

(本文摘錄自林靜儀 醫師/立委 臉書)

［診所照顧流感民眾，看越多越沒價值？］

今年2月7日，疾病管制署的網站就已經表示流感病例急速上升，2月底終於因為因應不及，導致重症個案爆滿，甚至出現缺乏重度加護資源的現象；之後一直到3月底，疾病管制署才表示疫情趨緩。
當時大家都把焦點放在急重症個案的醫療資源不足，但是類流感個案的增加，是全面性的；也不是所有病患都往大醫院擠，有許多病人是信任他們在地的基層醫療診 所，就近前往診所就醫；根據基層醫師反映，農曆年後，二、三月期間，類似流感或是感冒症狀就醫的患者約多了二成；我們參考3月25日疾病管制署的資料，也 表示「國內目前急診類流感病例百分比仍高於閾值（13%）」，直到四月才減緩。

針對二月、三月醫療人員協助因應流感疫情的辛苦，衛福部在網站上表示感謝；但是實際作為呢？
大家或許不知道，為了抑制門診衝量，健保署對於基層診所的給付，有設定標準；基本上，是「看越多醫療服務給付越少」的概念；我能理解那是為了避免醫療浪 費、避免醫生衝高門診量；以診所為例，每天看30人之內給付是320元，但是到第31人，給付就降到250元；如果「不幸」看到第41人，給付就降到 220元；要是不幸醫師太受病患愛戴，掛到第61號，那診療給付只剩一半，160元...。
其實平常診所醫師遇到病患較多，診療費開始打折扣，他們還是會秉持照顧病患、付出愛心的態度，不會因此不給病患診療。但是流感疫情爆發，更是一個不能不提供照顧看診的時刻，這樣各層級醫師幫忙國家診治類流感民眾，醫療給付卻被迫打折扣，也太讓人沮喪了吧！！
診所協會發函請衛福部以公務預算補貼流感疫情時衝高了門診量導致增加卻拿不到給付的診療費，衛福部拒絕了。
事實上，健保署有10億準備金，應付像八仙塵暴這樣突然出現的醫療費用支出。今天質詢，我特別要求健保署，二星期內評估，將健保準備金提撥支付，補貼流感 疫情時基層診所「看越多、虧越多」的診療給付，讓農曆年後二個月期間，為國家在流感第一線努力照顧民眾的基層診所，獲得應有的報償，別讓基層醫師變成「做 功德、做心酸」的！

新藥雙城記，新希望？或新崩壞？(2000字完整版，含建議) ( 陳宗獻 )

新藥雙城記，新希望？或新崩壞？ （2000字完整版，含建議） ( 陳宗獻醫師 )

近年來C肝口服治剤、immuno-oncologics新藥為一些病人 (包含各種型態的未期癌症)帶來突破性的希望和新選擇，但這些專利新藥(如抗癌藥和免疫抑製劑）的特徵是訂價極高，一粒藥台幣20000元，很常見。

        2014年全球癌症治療費用達3.5兆台幣（Global Oncology Report 2015)。預計到2018年全球總藥品支出淨增加逼近42兆台幣（$ 1.3兆;£9000億;€1.2tr），短短5年內，總藥費將跳升3成。

        治療的新希望和付不起的藥價，就像狄更斯以法國大革命作為時代背景所寫的小說 『雙城記』開頭的第一段話說：『那是最好的時代，也是最壞的時代… 是充滿希望的春天 也是令人絕望的冬天… 我們正走向天堂 我們也走向地獄…』

        二十年來「全球疾病負擔版圖」，傳染病比率逐漸下降，慢性病及癌症逐漸增加，各國政府面對人口老化已經招架不住，還好醫療資源耗用的變動是漸進的，過去十年葯品的比例甚至溫和下降。

        短短幾年，如今等着進入市場的新葯如雨後春筍，未來幾年內，癌症治療如乳癌、血液腫瘤、尤其肺癌和黑色素瘤 ，將被免疫製劑加標靶製劑取而代之。 過去標準的4到6個治療療程，也被動輒一年以上的治療所取代。個別治療的新希望，是否也預告了醫療體系（健保體系）的新崩壞？

        所謂「癌症慢性病化」能否保證「有品質的生命延長」？尚不可知。新藥廣告像「美麗新世界」般的宣示：未來人類平均壽命大幅延長， 可能是鏡花水月。因為這些疾病族群，只能依賴這些新藥延長一段生命而已， 癌症在十大死亡原因 經過初期幾年的下降之後， 還是會逐漸回升。

        空前絕後的天價新葯海嘯，絕對產生資源排擠效應。政府無可迴避的，必須提出新藥及資源分配政策，否則幾年內， C型肝炎加癌症治療新藥， 可能花掉全部健保半數預算。試論如下：

      首先，「引進新葯新科技」是假議題，因為沒有哪個國家健保或保險人有能力無條件引進新藥新科技，分配正義和控制策略（四大面向策略，限於篇幅不在此討論），才是真重點。

        其次，先弄清楚國家健康照護的目標是什麽？是要提供有品質的平均餘命？改善「失能校正人年」？或延長癌未生命？⋯。確定原則，才能跳脫民粹，據以每年編列預算，對琳瑯滿目的新藥才會有所取捨。

        尤其新葯有療效與副作用問題，往往須經一段時間後才顕現，台灣健保自勿庸替大葯廠股價吹號角，也不必搶當世界新葯的急先鋒：2002到2012,美國FDA 總共通過7 1種癌症治療藥物， 經過研究發現，平均新增加壽命長度,只有2.1個月。此外，從資源利用的角度出發：台灣每年因為各種傷病損失的造成的暫時或長期失能（DALYs，失能校正生活人年），每十萬人達24900年，其中癌症占16％。如果我們應付癌症（加C肝），光葯費就耗用一半以上資源，我懷疑究竟還有多少餘力照顧其餘84%的失能損失？       

        其三，待審的案件進入藥品共同擬定會議之前，應先做足以下功課和機制：

一、預警：擴充HTA人力，對已經在國外通過的新葯，雖尚未在國內領証上市，HTA仍應及早進行先期分析。

二、「價量協議」：扣罰廠商超支所得，應回補健保支出。

三、「新葯支出目標」：為維持新葯合理支出，避免排擠現行大多數醫療服務，請政府以公開透明之方式，對新藥（藥品擴充適應症），尋求明確的成效／及財務門檻(上限）邀請國內外專家舉辦研討會，最終尋求國內共識。

四、控管機制設計:對提健保給付的申請案、或列案進入HTA，申請健保支付的新葯，除要求財務評估外，HTA及健保署應有控管機制設計。

五、對已健保給付（如新適應症、售價大幅調漲者）其價、量較大者，亦應提出有效控管機制設計。

        最後，務必建立多重葯價基凖，依不同層級院所功能劃分用藥級別及支付標準。由此方能進一步，在台灣實施「藥價支出目標制」框架下，區分新藥、傳統各層級葯品等多組。以利監控用葯質量，並避免發生「高度成長的是癌症新葯（新適應症），次年砍的卻是大多數疾病的藥價」的怪象，而扭曲健保服務配置

轉載兒科醫學會致立委說明書 ：公費疫苗之預防接種處置費

○立法委員○○鈞鑑:

　首先誠摯感謝  貴委員對於兒童預防注射及防疫政策之關心，並致上兒科醫學會最高之敬意！近年來，兒科醫學會與醫師公會全聯會多次針對兒童公費疫苗之「預防接種處置費」（註：預防接種處置費即前稱之疫苗注射診察費或診療費，為與一般醫療之診察行為區分，故更名為預防接種處置費），與疾病管制署進行溝通協調，並於公聽會中多次反映。而衛生福利部及疾病管制署亦曾表示同意及支持編列疫苗注射相關費用，更曾多次陳報行政院爭取經費支援。

                                           

　然而，歷經數年，行政院僅依先前老人接種流感疫苗給付預防接種處置費的規定，也僅對兒童的流感疫苗給予處置費，但對於更易致命或更易導致重殘之兒童公費疫苗(如白喉、百日咳、小兒麻痺、破傷風、麻疹、德國麻疹、腮腺炎、日本腦炎及肺炎鏈球菌)之基礎及追加注射共18劑等亟需編列的預防接種處置費，卻付之闕如，令兒科醫界深感遺憾。

　保障兒童健康須從預防保健做起，預防接種更是全球公認對傳染病防治最具成本效益的方法。今年肆虐台灣的流感疫情，就已深切反映出疫苗的重要性。因為兒童族群接種流感疫苗的比率較高，其重症與死亡比率低於未接種疫苗的50歲至65歲成人族群。成功的防疫政策不僅可為健保省下大筆支出，更能節省照護人力等間接成本、增進家庭社會整體健康，並可促進國家發展。

　然而這樣的成效，並不是公務部門編列預算購買疫苗即可，仍需有「人」來執行疫苗接種，因此人事方面也必須編列預算，方得以達成。根據衛生福利部統計，目前公費疫苗接種約有80％是由醫療院所完成，只有20%在鄉鎮市衛生所接種。可見兒童預防保健，絕大多數必須仰賴醫療院所對於國家政策的配合與推展，始得竟其功，而醫療院所並非公務機關，也沒有接受任何公費補助。

　目前台灣現況，6歲以下之流感疫苗注射給付診察費100點，但其他嬰幼兒公費疫苗(自0歲至入學前止)共18劑疫苗之預防接種處置費，卻全無公務預算支應。換言之，現行疫病防治機制，實有嚴重忽視醫療院所協助執行國家預防政策時，必須付出龐大人力物力，包括兒童接種疫苗之前須經專業兒科醫師詳細檢查以降低兒童無法清楚表達不舒服之症狀所引起的誤判、兒童哭鬧的處理與診察、診斷的困難等現況之缺憾。此外，預防注射的過程更是繁複，包括掛號、量體溫、身高、體重到醫師診察問診，然後接受家長諮詢其他健康問題，到最後注射疫苗，領取備用退燒藥到離開醫療院所，也比一般疾病的診療需要花費更多時間與人力。甚至，一旦發生疫苗不良反應，還需要更專業的後續處理，以防杜衍生醫療糾紛。

　另一方面，衛生行政部門除提供疫苗外，並不提供保存公費疫苗所需要的其他設備。因此，兒科診所及醫院必須自備注射耗材、自購價格昂貴之疫苗專用冰箱及不斷電系統、且每日數次監測冰箱溫度並紀錄、上傳疫苗接種資料至全國預防接種資訊管理系統(NIIS)，並於事後追蹤接種反應、提醒逾期未接種疫苗之個案。醫療院所自行購置的疫苗儲存設備若於稽查時不符規定，還必須接受賠償損失疫苗等懲處，對於被迫無償提供防疫重任的第一線醫護人員情何以堪。

　於情而言，行政部門未編列相關預算，卻要求兒科醫師持續免費接種公費疫苗，實違社會公義。於理而言，先前的溝通協調過程中，醫師公會全聯會、疾病管制署與多位立法委員，均請求相關單位編列預算，給付預防接種處置費，行政單位基於國人健康所需，實不應無故拒絕。於法而言，全民健康保險法第51條規範不屬健保給付範圍之項目，其中第二款載明「預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目」不列入全民健康保險給付範圍，其已明示預防接種相關費用應由「各級政府負擔」。如今，行政部門未編列預算負擔相關費用，顯然違背立法原旨，更有行政怠惰之疑慮。

　未來若仍無適當的預防接種處置費，勢將影響未來預防保健政策之順利推展，爰此，懇請 貴委員支持並督促行政院或責成疾病管制署編列預算，支應兒童公費疫苗的預防接種處置費，確保兒童健康權益與兒童醫療品質為念，才是國家未來主人翁之福，並立下國家防疫百年之基石。

敬頌 

時祺

臺灣兒科醫學會 敬上

2016年4月15日

談三高控制 活化基層醫療功能才能改善國民健康 PART1(陳宗獻醫師)

  談三高控制  活化基層醫療功能才能改善國民健康 PART1 

 (陳宗獻)

        最近一些研究顯示，經過20年的努力，台灣的醫療進步了，台灣的平均壽命延長了，但民眾的健康狀況並沒有隨之進步。

根據IHME公告2013年台灣疾病負擔，每十萬人「失能校正人年，DALYs」為24,900人年。

        我們從另一個角度觀察2000年到2013年，三高對國人健康的影響，糖尿病DALYs逐步上升，年齡層分佈，5-14歲：從0.91%到1.24%，15到49歲：從2.95%升到3.46%。CKD也一樣，5-14歲：從1.66%到1.827%，15到49歲：從2.57%升到3.05%。

        以上現象並未發生在英.法及多數OECD國家。可見國家健康促進策略必須有所檢討，宣導之外，必須有更積極和強力的政策介入。

壹、政策性活化基層醫療機能

        我們亟需改變過去長期重醫療輕保健的作法，致力減少失能，才能提昇生命品質。

         預防保健不是只有打疫苗，也不能只靠國健署豉吹，台灣全民健保以來，基層醫療功能被定位於"看病"，衛教及健康促進工作為"義務職務", 醫師們"有空才做"，其中始終缺了基層醫療這一環。超老社會逼近， 大家引首期盼的長照， 只照顧失能半年以上的人，此刻不積極活化基層醫療功能，再蹶跎十年，臺灣將可能面對直線增加的失能人口這一大夢靨。

        國人健康十大風險因子中，健康飲食健康行為佔四個，加上「高血壓(縮收壓）」及「高空腹血糖」，共六項危險因子， 最佳改善動力非"厝邊醫師"莫屬。活化基層醫療功能，不能再等閒視之。

貳、強力政策介入改變公共飲食標示及品質。

        台灣DALYs有11％是因飮食不當造成（參考下圖二）。其中鈉攝取太高是第二大食物危險因子(參考下圖一），全台2013年因高鈉飲食，失能損失了13.8萬年（失能人年）。含糖飲料則另造成3萬個失能人年。

        食物中塩分及糖分的含量雖然規定必須標示，但是只有每單位公克數，還要加減乘除，民眾根本看不懂，完全沒有產生警示和衛教的功能。

        建議第一階段規定：用顏色來代表「整份」飲料或包裝食物的塩或糖含量，清楚的顏色標示，就好像燈泡用顏色做節能標示一樣，可以增加民眾對於鹽分（或糖分）的危機意識。

例如規定不得超過最高容許量（不能販售），紅色代表已經超過每天最高量的½，橘色代表含量超出1／4全日容許量，黃色代表超過1／6容許量，民眾才能用簡單加法，知道自己一天總共吃下了多少塩（糖）分。

        第二階段進而規定飲食業者標示鈉醣含量，落實健康飲食。（part 1，待續）

自由廣場》新藥新希望？新崩壞？(陳宗獻)

自由廣場》新藥新希望？新崩壞？

2016-04-11 06:00

◎ 陳宗獻





近年來Ｃ肝口服治劑、癌症免疫治劑為病人（包含各種型態的未期癌症）帶來新希望，但這些專利新藥訂價極高，一次份藥台幣數萬元，一個療程動輒百萬以上。預計到二○一八年全球總藥品支出「淨增加」逼近四二兆台幣，五年內全球總藥費將跳升三成。


二十年來全球疾病負擔，傳染病比率下降，慢性病及癌症增加，各國政府面對人口老化早已招架不住，而等著進入市場的新藥正如雨後春筍。未來幾年內，癌症治療如乳癌、血液腫瘤，尤其肺癌和黑色素瘤，將被昂貴的免疫製劑加標靶製劑取而代之。


治療的新希望和付不起的藥價，就像狄更斯《雙城記》開頭的第一段話：「那是最好的時代，也是最壞的時代… 是充滿希望的春天，也是令人絕望的冬天… 」。新藥帶來新希望，可能也正預告健保體系的新崩壞。


所謂「癌症慢性病化」能否保證「有品質的生命延長」？尚不可知。新藥宣示的「未來人類平均壽命大幅延長」， 可能是鏡花水月。因為癌症族群隨人口老化而變大， 癌症死亡經過初期下降，總量終將回升。


天價新藥海嘯在台灣，幾年內Ｃ型肝炎加癌症治療新藥，可能花掉全部健保半數預算，導致其他醫療服務的癱瘓。呼籲新政府：


「引進新藥新科技」是政府「有作為」的假議題，因為沒有一個國家健保有能力無條件引進新藥新科技，堅持分配正義和控制策略（國外已有許多策略報告），才是真重點。


釐清國家健康照護的目標：是要提供有品質的平均餘命？減少「失能」？或延長癌末生命？確定原則，才能跳脫民粹，對琳琅滿目的新藥有所取捨，據以逐年編列預算。


新藥療效與副作用，往往須經一段時日才顯現問題，台灣健保自毋庸替大藥廠股價吹號角，也不必搶當世界新藥的急先鋒。


低 成本的和昂貴的醫療一樣重要：根據IHME報告，台灣二○一三年因為各種傷病造成的暫時或長期失能，每十萬人二四九○○年，其中下背痛頸痛佔九％，等於肝 癌、大腸結腸癌加肺癌造成失能的總和（全部癌症占十六％）。如果我們應付癌症，耗用一半以上資源，剩下的餘力怎麼照顧其餘八十四％的失能損失？ （作者為醫師公會全聯會基層醫療委員會召集人，藥物共同擬訂會議代表）

醫師調劑權判決評析 (林義龍、陳宗獻)

醫師調劑權判決評析

林義龍、陳宗獻

前 言

  原告蔡○○係台中市某內科小兒科診所之負責醫師兼管制藥品管理人，就 92 年 3 月 6 日行政院衛生署管制藥品管理局會同台中市衛生局查核，認由原告親自交付 Loramet Tab. 及 Eurodin Tab. 予病患事，台中市政府以府授衛藥字第 0920033298 號行政處分，依衛生署 86 年 7 月 30 日衛署藥字第 86016844 號函為據，認原告：「…違反藥事法第 102 條之規定，應依違反藥事法第 37 條處理，而依同法第 92 條規定處罰…」科處罰鍰新台幣 3 萬元整乙事。原告不服，依法提起申復，請求撤銷，經台中市政府以府授衛藥字第 0920021658 號函復核駁回﹔原告向行政院衛生署提起訴願，亦遭該署以衛署訴字第 0920023632 函決定駁回，遂提起本件行政訴訟。經台中高等行政法院以 92 年度簡字第 134 號判決訴願決定及原處分均撤銷，蔡醫師獲得勝訴。

判決理由重點

一、 「調劑」並無法律上之定義：有關「調劑」之意涵，藥事法及藥師法均未明文規定，而依二法授權訂定之施行細則，亦付之闕如。雖然「優良藥品調劑作業規範」第 2 條「本規範所稱調劑，係指藥師、藥劑生 (以下簡稱藥事人員) 從接受處方箋到病患取得藥品之間所為之處方確認、處方登錄、用藥適當性評估、藥品調配或調製、再次核對、交付藥品、用藥指導及其他藥品調劑有關之行為」。但藥事法第 105 條固授權中央衛生主管機關訂定藥事法之施行細則，惟該法亦未授權該機關再訂定「優良藥品調劑作業規範」。可見該作業規範為執行法律而依職權下達之內部行政規則，以此行政規則，就「調劑」予以法律上之定義，作為藥事法第 37 條調劑之定義，已違反法律授權明確性原則。且依該「優良藥品調劑作業規範」第 2 條就「調劑」所為定義，係指「本規範所稱調劑」，有其適用上之限制，尚難以之適用於藥事法或藥師法法條所指之「調劑」。

二、 「交付藥劑」不等同於「調劑」：藥事法第 102 條係 89 年 4 月 26 日修正公布，在其後修正公布之醫師法第 14 條規定：「醫師對於診治之病人交付藥劑時，應於容器或包裝上載明病人姓名、性別、藥名、劑量、數量、用法、執業醫療機構名稱與地點及交付年、月、日」。可見醫師對於診治之病人仍得為藥劑之交付。醫師法第三章為有關醫師之義務，上開 14 條規定為醫師義務之一，醫師自應直接受此法律規範之拘束，則醫師對於診治病人交付藥劑，自為法之所許。雖被告辯稱：「…藥師法及藥事法有關藥品調劑事項，與醫師法有關『開給方劑』與『交付藥劑』，確屬不同之立法宗旨，由藥師執行藥品調劑業務為基礎，並基於醫師診療時可能之急迫用藥需要，而以醫藥分工合作之精神律定，符合全民用藥健康福祉」云云，將醫師法第 14 條之規定限定於醫師診療時急迫用藥需要，顯然屬於限縮解釋，惟從醫師法第 14 條規定文義上及醫師法全部條文觀之尚難看出有限縮解釋之依據。

三、 醫師調劑與非醫、藥人員調劑 (密藥)，不可等量齊觀：藥事法第 37 條第二項規定，藥品之調劑應由藥師為之。惟該法第 102 條第一項「醫師以診療為目的，並具有本法規定之調劑設備者，得依自開處方，親自為藥品之調劑」，可見醫師原得為藥品之調劑，惟因第二項規定，上開調劑權受有限制而已。醫師依其專業素養及調劑設備而得為藥品之調劑受限後，仍為調劑之行為，此與醫師、藥事人員以外之人所為藥品之調劑，對病患健康之維護及所生危害之可能性，不可等量齊觀。故如將醫師對於藥品之調劑與醫師、藥事人員以外之人對於藥品之調劑，均認違背藥事法第 37 條第二項規定，不分軒輊，同應受同法第 92 條第一項行政罰處分，是否符合立法之原意，不無疑問。

四、 綜合上述，本件原告將藥劑交付予病患，依醫師法第 14 條規定尚無不可，因此，能否遽將「藥劑之交付」視為調劑行為，違反藥事法第 37 條第二項，而應依同法第 92 條第一項予以處罰，即不無疑問。被告機關引據藥事法第 102 條、第 37 條、第 92 條及行政院衛生署 86 年 7 月 30 日衛署藥字第 86016844 號函，而為原告罰鍰處分，核有違誤，訴願決定遞與維持，亦有未合，原告據以指摘為有理由，應由本院將原處分及訴願決定均撤銷，由被告另為適法之處分。

評 析

一、 判決中認為「優良藥品調劑作業規範」之法位階僅屬行政規則(1)，為非直接對外發生法規範效力之一般、抽象之規定。而有效下達之行政規則，具有拘束訂定機關、其下級機關及屬官之效力(2)，且該作業規範不應直接對外發生法規範效力，故不得以違反該規範作為行政罰之依據。

二、 以行政規則定義之「調劑」作為藥事法第 102 條、第 37 條所規定之「調劑」，為擴張解釋且與法位階之上下法理不合，自是不妥。

三、 處罰「密藥」之條文，是否可以直接適用於醫師，尚有疑義。尤其是醫師依自開處方而為調劑之行為，更難視之為密藥行為。且依據醫療法(3)之規定，負責醫師尚賦有督導藥事人員執行業務之義務，更不應視之為一般密藥之行為，而以違反藥事法第 37 條第二項論處。

四、 醫師依自開處方但並不使用到調劑設備，僅交付藥劑，則無能完成藥事法第 102 條之構成要件。從而主張其並未調劑，是依醫師法第 14 條，行使交付藥劑之義務，則是否能繩之以違反藥事法第 37 條之責任，則大有疑問。

五、 藥事法第 102 條列在第十章附則，並無罰責之存在。遽引衛生署 86 年 7 月 30 日衛署藥字第 86016844 號函為處罰之依據，顯已違反中央法規標準法(4)對人民權利、義務應以法律定之之規定。無罰責之存在，屬立法之漏洞。主管機關不得逕以行政命令，自引法條處罰人民，否則即為違法之行政處分。

六、 以後法優於前法之概念視之，藥事法第 102 條乃 89 年 4 月 26 日修正公布；醫師法則在 91 年 1 月 16 日修正公布全文 43 條。若立法者有意取消醫師調劑權或交付藥劑之權利、義務，則應修正醫師法第 11 條及第 14 條。但立法者並未為之，故立法者無意取消醫師調劑權或交付藥劑之權利、義務，應受肯認。從而確認醫師有繼續交付藥劑之義務。

七、 本件判決，法官確已指出「調劑」並無法律定義，而「交付藥劑」並不等同於「調劑」。依醫師法第 14 條為交付藥劑之義務行為，是否得視為違反藥事法第 102 條第二項規定則大有疑問。法條的規定不清，致引用時產生困難，此為立法之問題。法官只能就事論事，依法論理。

八、 台中市政府不服本案判決，已經在 93 年 1 月 19 日向最高行政法院提起上訴，並舉出與本件案情相同之高雄高等行政法院 92 年度簡字第 300 號判決雲林縣政府勝訴為由，認高等行政法院對此表示之法律見解並未一致，請最高行政法院作成裁判，求得法律解釋適用之統一。依行政訴訟法(5)之規定，最高行政法院應會受理本案之上訴並做成判決才是。

參考文獻

1. 行政程序法第 159 條。

2. 行政程序法第 161 條。

3. 醫療法第 41 條：「醫療機構之負責醫師，應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務」。

4. 中央法規標準法第 5 條第二款。

5. 行政訴訟法第 235 條：「對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。」

公平繳費救健保，行動支持愛台灣

公平繳費救健保，行動支持愛台灣

 (105.03.23 林俊憲立委公聽會 醫師公會新聞稿)

三大論述:

1.支持全民健保，反對全球健保

2.珍惜健保資源，反對慷慨浪費

3.追求公平正義，反對劫貧濟富

    從八仙塵爆重大醫療事件和後續處置，顯示醫界在處理重大事件的能力非常迅速且強，甚至得到很多外國醫界的大力讚許，比喻成台灣之光一點也不為過，而"黃安事件"卻引爆一連串質疑，包括全民健保變成全球健保，海外就醫慷慨浪費，僑民保費過低，沒有公平正義和劫貧濟富的批評和不滿聲浪舖天蓋地而來，先前也常聽健保署和健保會告訴醫界，健保準備金不夠了，總額無法增加很多，要醫界共體時艱，勉強接受很多節流方案，包括申報規定變嚴格，藥價給付調低，實施Tw一DRG，同院所重複用藥核扣，未來即將實施的跨院所重複用藥核扣，看診超過9次以上不給付診察費，藥物開立過多立意抽審，藥費和平均醫療費用超過同儕抽審...等，常造成被抽審醫師核刪過多，甚至不當核刪的情事發生，所以都從醫藥界下手減少給付，達成撙節的目的，即使窮盡方法，點值也只有0.8-0.9，使醫界的給付用打折來給，在全世界算罕聞，也讓醫界不滿聲浪日益升高，間接有審查醫師具名審查和改革全聯會的聲音出現，健保卻不思考從下列幾個面向缺失著手，來防堵健保資源流失持續擴大，徒得虛名美名，健保要能永續經營，全民健康才能保障。

1. 病人端低報稅低繳保費:台灣演藝圈明星或台商長期在國外表演或工作，甚至將資產移往該國，造成台灣無收入和財產，其和家人後來申請改拿低收入的福保就醫，福保政策是政府透過全民稅收來補助低收入醫療保險，所以其和家人希望申請較低收入醫療保險，健保當然得要求其提出公證過的國外報稅或所得資料，確認符合較低收入的標準，如果無法提交相關文件資料，當然就不符合只繳較低保費的資格，而需要繳較高保費。

2. 外僑投保資格過鬆，補繳年數過少，保費過低:外僑只要回國申請戶籍滿6個月，且繳5年最低保費，可立即享有健保資源，島內人民20年來都是每年繳稅才能享有健保，且收入較高者，須繳較高保費，如醫師，律師，建築師，會計師...等須繳最高級距保費，而外僑收入比台灣平均所得高，有些甚至超過醫師收入，卻只繳最低保費，享受全世界頂尖的醫療水準，當然就是劫貧濟富，沒有公平正義可言，因此也得按國外所得，或所繳所得稅資料來繳交相等級的的保費，且補繳年數要提高。

3. 海外就醫核退過鬆:台灣健保不應該支付海外旅遊或居住發生的醫療或意外事故，因健保不能監督國外醫療機構品質和收費標準，它只能針對國內醫療機構執行上述標準的查核，很容易讓保險掮客鑽漏洞，大賺不義之財，所以海外就醫的部份本就該屬於商業保險承作範圍，如用信用卡買旅遊團費或機票，就能有高額意外險保障，讓壽險公司分擔風險負責意外給付，除非健保能針對海外就醫核退大量性，集中性和連續性之醫療機構進行實地訪查防弊，否則核退金額得自行成立另一單獨總額，才不會影響排擠其他總額，除此也須和國內申請案件一樣，經由專科醫師審查把關。像海外醫療核退其中分娩費用竟佔65%，且104年總費用高達3.4億，成長非常快速，顯見富人取得雙重國籍之外，又多了一條給付補助，非常非常慷慨浪費，劫貧濟富。

4. 等待期不一:外僑和有居留證但無工作之外籍人士，都必須申請戶籍並居住滿

6個月後，(外僑補繳5年保費)才能加保，為何受僱之外籍人士(如外勞)可立即申請並加保，不符公平平等原則，故受僱之外籍勞工亦須有6個月等待期。

  

    結論:健保要永續經營，才能照顧全民健康，獲得高滿意度，當然對於健保資源，所有人都要珍惜，海外納保資格和保費標準一定要和所得有關連，個人，除了如實申報外，健保一定要嚴格查核，追求公平正義，堅決反對慷慨浪費，而且第一要務須居住在台灣的人民權利和福利為主，對海外核退要實地訪查，從嚴審核和杜絕弊端。

台南市醫師公會

台北市醫師公會

中華民國醫師公會全國聯合會